Vedno več uporabnikov se na nas obrača z vprašanji, kaj lahko storijo, ko jim imenovani zdravnik zavrne katero od pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kot je odsotnost z dela zaradi bolezni, prošnja za zdraviliško zdravljenje ipd. Ugotavljamo, da je takih zavrnitev vedno več, pri nekaterih imenovanih zdravnikih lahko govorimo kar o sistematičnem zavračanju zahtev in predlogov, in to celo pri zadevah, ki so se še do nedavnega zdele samoumevne, kot je npr. odobren bolniški dopust v osmem mesecu nosečnosti.

Škandalozno in žaljivo do zavarovancev, ki plačujemo (! davki, prispevki!) zdravstvene storitve, pa je dejstvo, da so te zavrnilne odločbe s pravnega vidika pogosto pravo skrpucalo brez prave obrazložitve in s tem groba kršitev načela pravne države. Kvazi obrazložitev teh zavrnitev je navadno zreducirana na nekaj, kar zveni približno takole: "Na podlagi člena X predpisa Y mora zavarovanec za priznanje pravice A izpolnjevati pogoje B. Ker zavarovanec teh pogojev ne izpolnjuje, je bilo potrebno odločiti, kot izhaja iz izreka te odločbe."

Nismo pristaši pravdanja in pritoževanja za vsako ceno. A ob takšnem cinizmu, ki ga država očitno molče tolerira, lahko rečemo le: nikar se ne pustite na hitro odpraviti, pritožujte se in borite se za svoje pravice! Če misli država začeti varčevati pri zdravstvu, naj, a naj pred tem po zakonitem postopku spremeni pravila, ki jih je sama postavila!

Da se zoper odločbo splača pritožiti (na komisijo za zdravstveno zavarovanje), priča nekaj uspešnih pritožb naših uporabnikov, ki so na ta način prišli do priznanja svojih pravic. En primer take uspešne pritožbe glede pravice do zdraviliškega zdravljenja, seveda očiščen osebnih in identifikacijskih podatkov, navajamo v nadaljevanju in upamo, da vam bo dobro vodilo in koristen pripomoček. Na mestu pa bo tudi opozorilo: dva primera si med seboj nista enaka, zato dobesedno prepisovanje celotne pritožbe toplo odsvetujemo.

Ime Priimek
Naslov
SI - XXXX Pošta

ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE SLOVENIJE
OBMOČNA ENOTA X
NASLOV
XXXX POŠTA

Opr. št. XXX

Pritožnik: Ime Priimek, Naslov, ki ga zastopa zakoniti zastopnik Ime Priimek, Naslov 

Pritožnik se v pravočasnem roku, ki se izteče dne DD. MM. LLLL, pritožuje zoper odločbo imenovane zdravnice št. XXX, z dne DD. MM. LLLL, iz vseh pritožbenih razlogov in

predlaga,

da Komisija za zdravstveno zavarovanje pritožbi ugodi ter odloči, da je pritožnik upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču XXX.

Obrazložitev:

  I.

V izpodbijani odločbi, ki jo pritožnik prejel dne DD. MM. LLLL, ni mogoče zaslediti, zakaj naj bi bila vloga njegove osebne zdravnice za zdravljenje v naravnem zdravilišču neutemeljena. 

Izpodbijana odločba že s formalnega vidika nepopolna in povsem neustrezna, saj iz obrazložitve nikakor ni mogoče ugotoviti, kaj je razlog zavrnitve vloge. Obrazložitve (vsebinske!) dejansko ni, saj ni mogoče ugotoviti, kaj je bila podlaga za odločitev. Floskule in pavšalne navedbe, ki jih je izbrana zdravnica navedla v »obrazložitvi«, ne povedo ničesar. Zgolj naštevanje členov Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zadosti kriterijem vsebinske obrazložitve odločbe. Imenovana zdravnica ne pove, na podlagi česa je ugotovila oziroma presodila, da zdravljenje v naravnem zdravilišču pri pritožniku ne bi bilo utemeljeno - natančneje, katerih kriterijev po njenem mnenju pritožnik ne izpolnjuje. 

Takšna (ne)obrazložitev krši pritožnikov ustavno pravico do kontradiktornega postopka ter ustavno pravico do pravnega sredstva (ker ne ve, na kaj lahko opre svojo pritožbo) in predstavlja absolutno bistveno kršitev postopka. Pritožniku je bila tudi kršena ustavna pravica do enakega varstva pravic, saj gre za očitno arbitrarno odločanje imenovane zdravnice, ki tudi odstopa od ustaljene prakse na tem področju. Osebno namreč pritožnik ve za številne primere, ko je bilo zavarovancem z enako boleznijo, kot jo ima sam, a v mnogo milejši pojavni obliki, odobreno zdraviliško zdravljenje. Odstop od ustaljene prakse odločanja brez prepričljive utemeljitve za tak odstop je po mnenju Ustavnega sodišča RS sam po sebi kršitev ustavne pravice do enakega varstva pravic.

Dokaz:

-      vpogled v pritožnikov zdravstveni karton in celotno medicinsko dokumentacijo

-      zadnja izvida (XXXlog, YYYlog) priložena

-      zaslišanje zakonitega zastopnika pritožnika; vabiti na naslov, naveden zgoraj

-      pregled pritožnika pred Komisijo za zdravstveno zavarovanje

    II.

V izpodbijani odločbi je dejansko stanje zmotno in nepopolno ugotovljeno. Iz obrazložitve izpodbijane odločbe ne izhaja, kakšno dejansko stanje je bilo podlaga za odločitev, kot tudi ne, kateri dokazi (zdravstvena dokumentacija, vloga osebne zdravnice) so bili upoštevani in kateri ne oziroma kakšno težo in zakaj je imenovana zdravnica podelila posameznemu predloženemu dokazu. Ker v obrazložitvi manjka tudi najmanjši namig na dejansko stanje, ki je bilo podlaga za odločitev, pritožnik šteje, da dejansko stanje sploh ni bilo ugotovljeno, kar pomeni, da gre za arbitrarno odločitev, ki je daleč od minimalnih demokratičnih standardov odločanja o pravicah in obveznostih posameznikov. 

Pritožnik v nadaljevanju še dodatno pojasnjuje, kakšno je njegovo zdravstveno stanje. ... dejanske navedbe o zdravstvenem stanju (obširno) ...

Dokaz:

-      vpogled v pritožnikov zdravstveni karton in celotno medicinsko dokumentacijo

-      zadnja izvida (XXXlog, YYYlog) priložena

-      zaslišanje zakonitega zastopnika pritožnika; vabiti na naslov, naveden zgoraj

-      zaslišanje pritožnikovega izbranega zdravnika Ime Priimek, vabiti na naslov Zdravstvenega doma X

-      pregled pritožnika pred Komisijo za zdravstveno zavarovanje

  III.

Pritožnik je prepričan, da je glede na svoje zdravstveno stanje in na določbe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. 

Pritožnik izpolnjuje pogoj iz X. točke X. odstavka 45. člena (XXX) ter iz Y. točke Y. odstavka 45. člena (YYY), poleg tega pa njegovo zdravstveno stanje poslabšujejo še XXX. 

Pritožnik je prepričan, da izpolnjuje tudi dva dodatna pogoja iz 44. člena Pravil, in sicer iz 1. in 3. točke 2. odstavka. Zdravljenje v naravnem zdravilišču X, ki je prav namenjeno osebam, kot je pritožnik, bi namreč zelo ugodno vplivalo na njegovo zdravstveno stanje in po mnenju pritožnika prispevalo k njegovemu izboljšanju. XXX namreč zdravilno vpliva na YYY. Ravno tako po mnenju pritožnika zdravljenje v zdravilišču X utegne preprečiti slabšanje njegove bolezni.

Glede na vse navedeno pritožnik meni, da je njegov pritožba utemeljena in predlaga naslovnemu organu, da odloči kot izhaja iz uvoda.

  ____________________ 

V X, dne DD. MM. LLLL